ANKIETA
UCZESTNIKA OLIMPIADY HISTORYCZNEJ JUNIORÓW
w roku szkolnym 2025/2026

UWAGA: WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB WIELKIMI LITERAMI !
Ankietę w pliku Word (bez podpisu) proszę przesłać na adres mailowy: historia.junior@op.pl, 
do 31 stycznia 2026 r.

1.	Nazwisko i imię 	
2.	Nr legitymacji szkolnej … ……………………………………………………………	
3.     Dokładna data i miejsce urodzenia……………………………………………………………….
4.     Dokładny adres (wraz z kodem pocztowym) prywatny uczestnika:
ul.  ………………………………… miejscowość: ……………………………………………………
województwo: ………………………………………………………………………………………….
5.	Dane kontaktowe: tel. …………………………. E-mail: ………………………………………..
6.    Dane rodzica/opiekuna, z którym można kontaktować się w trakcie eliminacji centralnych: 
Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………..
Tel. ………………………………………………. E-mail: …………………………………………….
7. Pełna nazwa szkoły …………………………………………………………………………………..
 klasa:………………dokładny adres szkoły (z kodem pocztowym)………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
8. Nazwisko, imię i tytuł nauczyciela historii……………………………………………………………..
9. Lektury wybrane na eliminacje centralne (autor, tytuł)*
l/	
2/	
3/	
4/ ……………………………………………………………………………………

* lektury muszą dotyczyć wybranej przez uczestnika epoki; jedna lektura może być spoza wykazu lektur opublikowanego na stronie internetowej Olimpiady lub wykraczać poza zakres chronologiczny epoki